{"id":409,"date":"2018-05-15T12:33:51","date_gmt":"2018-05-15T15:33:51","guid":{"rendered":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/?p=409"},"modified":"2018-08-27T12:17:06","modified_gmt":"2018-08-27T15:17:06","slug":"litotripsia-extracorporea-por-ondas-de-choque-o-que-e-e-como-e-feita","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/litotripsia-extracorporea-por-ondas-de-choque-o-que-e-e-como-e-feita\/","title":{"rendered":"Litotripsia Extracorp\u00f3rea por ondas de choque: O que \u00e9 e como \u00e9 feita?"},"content":{"rendered":"

Tempo de leitura: 12 minutos<\/small><\/p>

\"\"Dando continuidade a sequ\u00eancia de textos sobre o tratamento da lit\u00edase urin\u00e1ria, vamos discorrer hoje sobre a LECO. A litotripsia extracorpo\u0301rea por ondas de choque (LECO) revolucionou desde a d\u00e9cada de 80 a terape\u0302utica da calculose urina\u0301ria, transformando-se rapidamente na maior inovac\u0327a\u0303o tecnolo\u0301gica para o tratamento desta doenc\u0327a na \u00e9poca. No ini\u0301cio, o seu uso foi limitado ao tratamento de ca\u0301lculos renais; no entanto, os avanc\u0327os na tecnologia destes equipamentos permitiram a aplicac\u0327a\u0303o desta modalidade na\u0303o invasiva tambe\u0301m em ca\u0301lculos do ureter (canal que liga o rim \u00e0 bexiga).<\/p>\n

Na\u0303o deve ter restric\u0327o\u0303es ou limitac\u0327o\u0303es impostas por outros que na\u0303o os me\u0301dicos responsa\u0301veis pelo tratamento, observados os limites de seguranc\u0327a de cada equipamento, e as caracteri\u0301sticas individuais dos pacientes e dos ca\u0301lculos a serem tratados, sendo de total responsabilidade dos mesmos a indicac\u0327a\u0303o, o tratamento, e o seguimento apo\u0301s litotripsia, dando a devida assiste\u0302ncia em casos de complicac\u0327o\u0303es.<\/p>\n

Pode ser considerada como uma escolha no tratamento de ca\u0301lculos do aparelho urina\u0301rio, atentando-se ao resultado da interac\u0327a\u0303o entre os seguintes fatores: composic\u0327a\u0303o qui\u0301mica do ca\u0301lculo x tamanho x localizac\u0327a\u0303o vs <\/em>nu\u0301mero de ondas x intensidade x nu\u0301mero de reaplicac\u0327o\u0303es necessa\u0301rias para a total eliminac\u0327a\u0303o dos fragmentos. Cabe ao me\u0301dico assistente e ao me\u0301dico operador do equipamento, a responsabilidade de determinar frente a cada caso, o nu\u0301mero e a intensidade das ondas de choque a serem aplicadas.<\/p>\n

Nos ca\u0301lculos renais, a LECO pode ser a primeira escolha de tratamento, desde que sejam observados os para\u0302metros a seguir:<\/p>\n

DIMENS\u00c3O DO C\u00c1LCULO:<\/strong><\/h4>\n

Quanto maior o ca\u0301lculo, menor a possibilidade de sucesso, independentemente do nu\u0301mero e intensidade das ondas de choque. Ha\u0301, ainda, uma maior probabilidade da necessidade de procedimentos complementares e uma maior taxa de complicac\u0327o\u0303es po\u0301s-aplicac\u0327a\u0303o. Considerando-se apenas o tamanho dos ca\u0301lculos renais, as melhores taxas de sucesso sa\u0303o obtidas quando suas medidas sa\u0303o menores que 10 mm ou segundo outros autores at\u00e9 20 mm.<\/p>\n

COMPOSIC\u0327A\u0303O QUI\u0301MICA:<\/strong><\/h4>\n

Ca\u0301lculos Radiopacos <\/strong>– compostos por oxalato de ca\u0301lcio dihidratado, ou estruvita, ou fosfato amoni\u0301aco magnesiano, sa\u0303o mais favora\u0301veis a\u0300 fragmentac\u0327a\u0303o, enquanto aqueles compostos por oxalato de ca\u0301lcio monohidratado sa\u0303o mais resistentes. \u00a0Os ca\u0301lculos de cistina apresentam os menores i\u0301ndices de fragmentac\u0327a\u0303o.<\/p>\n

Ca\u0301lculos Radiotransparentes <\/strong>– geralmente compostos por a\u0301cido u\u0301rico, fragmentam-se com relativa facilidade pelas ondas de choque. Quando se associa a\u0300 alcalinizac\u0327a\u0303o urina\u0301ria, obte\u0302m-se um melhor i\u0301ndice livre de ca\u0301lculo.<\/p>\n

O aspecto radiogra\u0301fico do ca\u0301lculo e\u0301 importante indicador da fragilidade e, consequ\u0308entemente, prediz o sucesso do tratamento. Ca\u0301lculos mais densos que o osso, lisos, redondos e homoge\u0302neos sa\u0303o mais difi\u0301ceis de se fragmentar, e quando o fazem, resultam em fragmentos maiores. Por outro lado, ca\u0301lculos menos densos, espiculados, heteroge\u0302neos, com formas geome\u0301tricas variadas, fragmentam-se mais facilmente, e em fragmentos menores e mais propensos a serem eliminados.<\/p>\n

LOCALIZAC\u0327A\u0303O: <\/strong><\/h4>\n

Ca\u0301lculos Pie\u0301licos (parte mais central do rim) <\/strong>– quando mo\u0301veis dentro da pelve renal, te\u0302m resultado de fragmentac\u0327a\u0303o melhor do que quando impactados na junc\u0327a\u0303o uretero-pie\u0301lica, assim como em pelves pequenas e intra-renais. A possibilidade de expansa\u0303o dos fragmentos favorece a fragmentac\u0327a\u0303o do ca\u0301lculo.<\/p>\n

Ca\u0301lculos Renais Calicinais (por\u00e7\u00e3o mais perif\u00e9rica do rim) <\/strong>– te\u0302m em sua localizac\u0327a\u0303o um importante fator de predic\u0327a\u0303o de resultados. Va\u0301rios trabalhos assinalam a dificuldade de eliminac\u0327a\u0303o dos fragmentos dos ca\u0301lculos localizados nos ca\u0301lices inferiores por ac\u0327a\u0303o gravitacional ou pelo a\u0302ngulo anato\u0302mico infundi\u0301bulo-calicinal (desfavora\u0301vel quando menor que 90 graus e associado a um infundi\u0301bulo longo e estreito \u2013 tudo isso \u00e9 avaliado pelo urologista no momento da indica\u00e7\u00e3o da melhor forma de tratamento).<\/p>\n

Ca\u0301lculos em Ca\u0301lices Inferiores – <\/strong>em paricular tem sido objeto de muitas discusso\u0303es quanto a melhor abordagem: LECO, nefrolitotripsia percuta\u0302nea ou abordagem retro\u0301grada transureterosco\u0301pica com aparelhos flexi\u0301veis e uso do LASER, sendo que est\u00e1 \u00faltima tem se firmado como melhor op\u00e7\u00e3o<\/p>\n

Estudos demonstraram que, quando o ca\u0301lculo e\u0301 menor que 10 mm, a taxa me\u0301dia de sucesso com LECO pode alcanc\u0327ar 74% de bons resultados; entre 11 e 20 mm, alcanc\u0327a 56%; e maior que 20 mm, apenas 32%.<\/p>\n

O tamanho e a dureza do ca\u0301lculo sa\u0303o os maiores fatores indicativos de sucesso da LECO. Ca\u0301lculos menores que 20 mm, baixa opacidade radiolo\u0301gica, espiculados, sa\u0303o os que mais se fragmentam, embora necessitem de um maior nu\u0301mero de reaplicac\u0327o\u0303es. Levando-se em conta a morbidade, tempo de hospitaliza\u00e7\u00e3o, convalescen\u00e7a e custos, a LECO pode ser considerada como a primeira escolha de tratamento. Outras modalidades devem ser consideradas para ca\u0301lculos que na\u0303o preencham as caracteri\u0301sticas mencionadas.<\/p>\n

A LECO pode ser aplicada, em casos de liti\u0301ase renal bilateral, simultaneamente ou em intervalos de tempo. Na\u0303o foi encontrada alterac\u0327a\u0303o na func\u0327a\u0303o renal em ambos os grupos. Ca\u0301lculos bilaterais maiores devem ser tratados sucessivamente. O intervalo entre reaplicac\u0327o\u0303es deve ser estipulado pelo me\u0301dico assistente e depende do ca\u0301lculo a ser fragmentado. Prefere-se em duas a quatro semanas, dando condic\u0327o\u0303es para a eliminac\u0327a\u0303o dos fragmentos. Da mesma forma, sa\u0303o tratados ca\u0301lculos mu\u0301ltiplos em uma mesma unidade renal.<\/p>\n

Ha\u0301 poucos trabalhos que determinam o nu\u0301mero ma\u0301ximo de reaplicac\u0327o\u0303es da LECO por ca\u0301lculo. As ondas de choque determinam pela sua ac\u0327a\u0303o danos transito\u0301rios ao pare\u0302nquima renal, medidos por enzimas urina\u0301rias, alterac\u0327a\u0303o do fluxo vascular intrarenal, que podem ser avaliados por ressona\u0302ncia magne\u0301tica. Os danos a longo prazo na\u0303o parecem comprometer a unidade renal tratada e tampouco a sau\u0301de do paciente. A melhor indicac\u0327a\u0303o da LECO e\u0301 aquela em que se necessita do menor nu\u0301mero de reaplicac\u0327o\u0303es. Especial atenc\u0327a\u0303o deve ser dispensada nos tratamentos em crianc\u0327as e idosos. Nos pacientes pedia\u0301tricos, existe a possibilidade de serem atingidos outros o\u0301rga\u0303os vizinhos, ale\u0301m dos rins serem fra\u0301geis nesta faixa eta\u0301ria a\u0300 passagem das ondas de choque. Os pacientes idosos podem apresentar um aumento da resiste\u0302ncia vascular apo\u0301s o tratamento, sugerindo a ocorre\u0302ncia de fibrose perivascular e intersticial, que podem levar a um quadro de hipertensa\u0303o arterial sist\u00eamica.<\/p>\n

FRAGMENTOS RESIDUAIS<\/strong><\/h4>\n

A presenc\u0327a de fragmentos residuais e\u0301 possibilidade relativamente frequente po\u0301s-LECO. Considera-se como fragmento insignificante ca\u0301lculos menores que 5 mm. O melhor exame para controle do resultado da LECO e\u0301 a tomografia computadorizada, seguida pela ultrassonografia, e por u\u0301ltimo, radiografia simples do abdome. O primeiro controle de imagem po\u0301s-LECO pode ser solicitado entre duas semanas e tre\u0302s meses da aplicac\u0327a\u0303o, dando tempo para a eliminac\u0327a\u0303o dos fragmentos. O peri\u0301odo de tre\u0302s meses apo\u0301s o tratamento pode ser estabelecido como padra\u0303o para definir rins sem ca\u0301lculos ou com fragmentos residuais.<\/p>\n

Pacientes com fragmentos residuais de ca\u0301lculos infectados te\u0302m alta taxa (78%) de recrescimento dos ca\u0301lculos. Fragmentos menores de 4 mm, na\u0303o infectados, assintoma\u0301ticos, n\u00e3o requerem tratamento adicional, por\u00e9m podem funcionar como matriz de calcifica\u00e7\u00e3o e voltar a crescer a longo prazo. Dessa forma, fragmentos residuais elevam o risco de recorre\u0302ncia de novos ca\u0301lculos ou o crescimento destes. O diagno\u0301stico das alterac\u0327o\u0303es metabo\u0301licas na litoge\u0302nese e seu tratamento reduzem este risco.<\/p>\n

Recorre\u0302ncias litia\u0301sicas sa\u0303o frequ\u0308entes na presenc\u0327a de fragmentos residuais ou por alterac\u0327o\u0303es metabo\u0301licas na\u0303o tratadas. Chega a 50% dos pacientes tratados por LECO, num peri\u0301odo de 7 anos e a 70%, em 9 anos. No sexo masculino, e\u0301 mais frequ\u0308ente, e em pacientes portadores de ca\u0301lculos mu\u0301ltiplos.<\/p>\n

As reaplicac\u0327o\u0303es da LECO podem ser indicadas desde que obtenham-se fragmentos menores que 3 mm e continuadas se a cada sessa\u0303o forem eliminados 30% do volume do ca\u0301lculo inicial. Leva-se em considerac\u0327a\u0303o o acu\u0301mulo de traumatismos causados pelas ondas de choque, bem como a ana\u0301lise da relac\u0327a\u0303o custo-benefi\u0301cio na escolha deste me\u0301todo de tratamento. Em caso de na\u0303o fragmentac\u0327a\u0303o, a LECO pode ser repetida por uma vez.<\/p>\n

CONTRA-INDICA\u00c7\u00d5ES DA LECO NA LIT\u00cdASE DO APARELHO URIN\u00c1RIO<\/strong><\/h4>\n

Sa\u0303o consideradas contra-indicac\u0327o\u0303es a\u0300 aplicac\u0327a\u0303o da LECO, a presenc\u0327a de infecc\u0327a\u0303o do trato urina\u0301rio clinicamente ativa, com quadro febril, devendo-se identificar a bacte\u0301ria e instituir tratamento antimicrobiano especi\u0301fico antes da aplicac\u0327a\u0303o. Quando existe a possibilidade de coexistir infecc\u0327a\u0303o do trato urina\u0301rio (cultura positiva) sem sinais cli\u0301nicos, como febre e prostrac\u0327a\u0303o, deve-se administrar, 24 horas antes da LECO, uma medicac\u0327a\u0303o antibio\u0301tica que devera\u0301 ser mantida pelo prazo estipulado pelo me\u0301dico assistente.<\/p>\n

Pacientes portadores de liti\u0301ase urina\u0301ria com urina este\u0301ril, e sem infecc\u0327a\u0303o do trato urina\u0301rio pre\u0301via, na\u0303o necessitam de antibio\u0301tico profila\u0301tico quando submetidos a LECO. Aqueles com infecc\u0327a\u0303o do trato urina\u0301rio pre\u0301via recente ou ca\u0301lculo de estruvita (que \u00e9 associado \u00e0 presen\u00e7a de bact\u00e9ria na urina) devem receber antibio\u0301tico profila\u0301tico. Pacientes com urina este\u0301ril, onde e\u0301 inserido um cateter duplo J, passado antes da LECO, apresentam risco de infecc\u0327a\u0303o do trato urina\u0301rio em 4,8%, sendo que quando os ca\u0301lculos sa\u0303o compostos de estruvita, o risco de desenvolverem uma infecc\u0327a\u0303o do trato urina\u0301rio po\u0301s-LECO e\u0301 de 11% a 18%, ficando enta\u0303o a crite\u0301rio me\u0301dico o uso de antibio\u0301tico durante a aplicac\u0327a\u0303o e no peri\u0301odo que abrange a eliminac\u0327a\u0303o dos fragmentos.<\/p>\n

Alterac\u0327a\u0303o na coagulac\u0327a\u0303o sangu\u0308i\u0301nea, pacientes em uso de anticoagulantes e os hipertensos devem ter estas condic\u0327o\u0303es corrigidas antes da aplicac\u0327a\u0303o da LECO, para evitar hemorragias importantes e formac\u0327a\u0303o de hematomas perirrenais. Portadores de arritmia e marca-passos cardi\u0301acos podem apresentar alterac\u0327o\u0303es cardiolo\u0301gicas durante o tratamento. Estas situac\u0327o\u0303es na\u0303o sa\u0303o contraindica\u00e7\u00f5es absolutas, mas necessitam monitorizac\u0327a\u0303o e recomenda-se aplicar ondas de choque sincro\u0302nicas com o ECG. A presenc\u0327a simulta\u0302nea de um fator obstrutivo da unidade renal a ser tratada devera\u0301 ser considerada uma contraindicac\u0327a\u0303o. Em pacientes gra\u0301vidas, a LECO esta\u0301 contraindicada, devendo-se postergar o tratamento ate\u0301 o final da gestac\u0327a\u0303o.<\/p>\n

COMPLICAC\u0327O\u0303ES <\/strong><\/h4>\n

Todo paciente devera\u0301 assinar um termo de consentimento informado, antes de se submeter a LECO. A complicac\u0327a\u0303o mais frequ\u0308ente e\u0301 a obstruc\u0327a\u0303o ureteral por fragmentos, podendo se manifestar por co\u0301licas renais, pielonefrites (infec\u00e7\u00e3o do rim) ou hidronefrose (dilata\u00e7\u00e3o renal). O tratamento desta situac\u0327a\u0303o, de ini\u0301cio e\u0301 cli\u0301nico, por vezes necessitando internac\u0327a\u0303o, observac\u0327a\u0303o, hidratac\u0327a\u0303o, antibio\u0301ticos, antiespasmo\u0301dicos e antiinflamato\u0301rios. De acordo com a evoluc\u0327a\u0303o, pode ser necessa\u0301ria a desobstruc\u0327a\u0303o ureteral por meio da passagem de cateter ureteral duplo J ou procedimentos transureterais endourolo\u0301gicos. A nefrostomia por punc\u0327a\u0303o (coloca\u00e7\u00e3o de sonda no interior do rim por um orif\u00edcio realizado na regi\u00e3o lombar) pode ser indicada na impossibilidade das medidas anteriores. A LECO pode ser aplicada nestes fragmentos ureterais desde que a unidade renal esteja drenada convenientemente.<\/p>\n

A formac\u0327a\u0303o de hematoma renal e\u0301 rara, ocorrendo em 0,4% a 1% dos casos. Pode ser mais frequ\u0308ente do que parece e, geralmente, tem resoluc\u0327a\u0303o esponta\u0302nea.<\/p>\n

A ruptura renal e\u0301 rara e necessita observac\u0327a\u0303o criteriosa, com repouso e reposic\u0327a\u0303o sangu\u0308i\u0301nea, ou embolizac\u0327a\u0303o por arteriografia seletiva, ou abordagem ciru\u0301rgica a ce\u0301u aberto com sutura renal, ou mais frequ\u0308entemente nefrectomia (retirada do rim), dependendo da gravidade da lesa\u0303o. Outros o\u0301rga\u0303os podem ser acometidos por hematomas ou rupturas, como, por exemplo, o tecido pulmonar, bac\u0327o, fi\u0301gado, intestino, embora muito raras devem ser tratados conforme sua gravidade.<\/p>\n

Fique de olho! No pr\u00f3ximo post iremos discorrer sobre a Nefrolitotripsia Percut\u00e2nea, que embora tenha sua indica\u00e7\u00e3o mais limitada com o advento de t\u00e9cnicas mais modernas e menos invasivas (como a Ureterorrenolitotripsia Flex\u00edvel \u00e0 Laser), ainda tem sua import\u00e2ncia no arsenal de tratamentos poss\u00edveis para c\u00e1lculos urin\u00e1rios.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

12 minutos<\/small> Dando continuidade a sequ\u00eancia de textos sobre o tratamento da lit\u00edase urin\u00e1ria, vamos discorrer hoje sobre a LECO. A litotripsia extracorpo\u0301rea por ondas de choque (LECO) revolucionou desde a d\u00e9cada de 80 a terape\u0302utica da calculose urina\u0301ria, transformando-se rapidamente na maior inovac\u0327a\u0303o tecnolo\u0301gica para o tratamento desta doenc\u0327a na \u00e9poca. No ini\u0301cio, o seu uso foi limitado ao tratamento de ca\u0301lculos renais; no entanto, os avanc\u0327os na tecnologia destes equipamentos permitiram a aplicac\u0327a\u0303o desta modalidade na\u0303o invasiva tambe\u0301m em ca\u0301lculos do ureter Continue lendo<\/span>\u2192<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":411,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[3],"tags":[132,134,89,141,133,158,144,159,156,157,155,102,101,12,100],"class_list":["entry","author-medicinapremium","post-409","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-urologia","tag-clinica-de-urologia","tag-clinica-de-urologia-em-sao-bernardo-do-campo","tag-clinica-de-urologia-em-sao-paulo","tag-clinica-de-urologia-em-sbc","tag-clinica-de-urologia-em-sp","tag-dr-julliano-guimaraes-urologista","tag-dr-julliano-medicina-premium","tag-dr-julliano-urologista","tag-litotripsia-extracorporea-por-ondas-de-choque","tag-litrotripsia","tag-medicina-premiu","tag-urologista-em-sao-bernardo-do-campo","tag-urologista-em-sao-paulo","tag-urologista-em-sbc","tag-urologista-em-sp"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/409","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=409"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/409\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":412,"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/409\/revisions\/412"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/411"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=409"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=409"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"http:\/\/medicinapremium.com.br\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=409"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}