Nefrolitotripsia Percutânea: O que é, tamanho, complicações e lesões.

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Desde a realização da primeira nefrolitotomia percutânea, (NPC), em 1976, este método minimamente invasivo vem substituindo a cirurgia aberta para o tratamento da litíase renal. Com o advento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), houve tendência ao uso liberal desta, deixando-se a nefrolitotomia percutânea como segunda opção. Os relatos de insucesso com a litotripsia extracorpórea por ondas de choque em casos mais complexos fez reacender o interesse pela cirurgia percutânea no tratamento da litíase renal. Esse procedimento consiste na realização de um orifício na pele que permitirá acessar o rim na altura em que estiver o cálculo renal e, dessa forma, fragmentá-lo e retirar os fragmentos por esse mesmo orifício.

Indicações e contra-indicações

A NPC está indicada em todos os casos de falha de tratamento pela LECO. Cálculos com indicação primária de NPC são: cálculos de cistina (muito rígidos), cálculos coraliformes (são aqueles que ocupam grande parte do rim), cálculos maiores que 20 mm e cálculos complexos. Quando houver alterações anatômicas concomitantes, obstrução da junção ureteropiélica, estenose do infundíbulo ou divertículos calicinais – ou seja, alterações que dificultem a drenagem da via urinária, a nefrolitotomia percutânea permite o tratamento conjunto em um só tempo.

Cálculos calicinais inferiores maiores de 20 mm também devem ser tratados pela nefrolitotomia percutânea, pois a taxa de sucesso da LECO reduz-se progressivamente com o aumento do tamanho do cálculo.

Poucas são as contra-indicações da NPC. Na gestação e na vigência de sepse/pionefrose, deve ser realizada apenas a drenagem por meio de nefrostomia (orifício no rim para passagem de sonda), deixando o tratamento do cálculo para um segundo tempo. A presença de alteração na coagulação no sangue não contra-indica a NPC, desde que corrigida previamente.

Composição/ Tamanho / Tamanho do Cálculo

A nefrolitotomia percutânea está indicada em cálculos renais maiores que 2 cm, independente da composição do cálculo. Os cálculos de fosfato de cálcio (bruxita) e cistina apresentam melhores resultados com a NPC.

O número de punções varia conforme a anatomia renal, volume e localização dos cálculos. Não existe um limite para o número de punções.

Complicações

O paciente deve ser orientado quanto ao risco de possíveis complicações. Aqueles que por ventura recusem-se a receber transfusão sanguínea devem ser esclarecidos quanto ao risco de sangramento.

É a complicação mais freqüente, associada ao número de punções, volume dos cálculos e diâmetro do material cirúrgico usado.

Pacientes com múltiplas punções apresentaram maior queda no valor da hemoglobina (1,28 versus 2,32 g/dL) e necessitaram mais freqüentemente de transfusão (4,5% para uma punção, 7,8% para duas punções e 12,5% para mais de duas punções). A menor dilatação dos trajetos (≤ 22 F) também foi relacionada à menor queda nos níveis de hemoglobina.

O desenvolvimento de complicações intra-torácicas está freqüentemente associado ao acesso de cálices superiores (porção mais alta do rim e mais próxima do pulmão).

As complicações mais comuns são hidro (água ou soro no tórax) e pneumotórax (ar entre o pulmão e a caixa torácica), podendo também ocorrer hemotórax (sangue no tórax). Quando utilizada a punção supracostal (acima das costelas), a incidência destas complicações aumenta.

Lesões

As lesões colônicas (intestino grosso), apesar de infreqüentes, devem sempre ser lembradas. Estas estão mais freqüentemente associadas à presença do cólon retrorenal (intestino que se projeta para trás do rim), cuja incidência aproximada é de 0,65%.

As lesões esplênicas (baço) são infreqüentes, estando geralmente associadas ao aumento do órgão. A sua ocorrência, assim como da lesão do fígado, acarreta sangramento volumoso, podendo ser necessária exploração cirúrgica.

Previamente à NPC, recomenda-se a realização de cultura de urina com intuito de identificar o germe e utilizar o antibiótico específico. O uso de antibiótico para evitar infecção é mandatório, porém não há vantagem de manter o antibiótico no pós-operatório.

A perfuração da pelve renal requer permanência da nefrostomia (sonda no interior do rim para drenar a urina) até que a resolução seja confirmada por meio de exame específico.

Devido ao grande número de possíveis complicações associadas à cirurgia renal percutânea, principalmente relacionadas à formação do trajeto percutâneo e possivelmente ao diâmetro da bainha utilizada, há alguns anos foi sugerida a utilização de vias de acesso mais finas, particularmente em crianças, cuja técnica é denominada minipercutânea. Bainhas de 14 a 20F têm sido utilizadas, associadas ao uso de ureteroscópio e fragmentação a laser com bons resultados em casos selecionados, com pouca massa calculosa. Essa técnica tem vantagens sobre a cirurgia percutânea convencional, com menor risco de sangramento, por exemplo. Em comparação com a cirurgia retrógrada, por ureterorrenoscopia flexível, oferece melhor chance de eliminação completa dos cálculos (principalmente para aqueles cirurgiões que não estão bem treinados para o método endoscópico flexível ou não dispõem de aparelho de laser potentes, que não é o nosso caso) e sem as limitações tão elevadas do custo de equipamentos. Alguns autores questionam os resultados da minipercutânea, visto que em algumas séries as complicações e benefícios não diferiram da cirurgia percutânea convencional. Aprofundando ainda mais esta discussão, recentemente os resultados da micropercutânea foram anunciados. Nesse procedimento é utilizada uma agulha de 4,85 F denominada All-seeing needle, com sistema endoscópico que permite fragmentação a laser. Porém muitas das indicações desse método coincidem com as da ureterorrenolitotripsia flexível a laser (tema do nosso próximo post), que é menos mórbida e com menor risco de complicações, o que torna o método percutâneo (ainda que com micropunções) questionável.