Nefrolitotripsia Percutânea: O que é, tamanho, complicações e lesões.

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Desde a realização da primeira nefrolitotomia percutânea, (NPC), em 1976, este método minimamente invasivo vem substituindo a cirurgia aberta para o tratamento da litíase renal. Com o advento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), houve tendência ao uso liberal desta, deixando-se a nefrolitotomia percutânea como segunda opção. Os relatos de insucesso com a litotripsia extracorpórea por ondas de choque em casos mais complexos fez reacender o interesse pela cirurgia percutânea no tratamento da litíase renal. Esse procedimento consiste na realização de um orifício na pele que permitirá acessar o rim na altura em que estiver o cálculo renal e, dessa forma, fragmentá-lo e retirar os fragmentos por esse mesmo orifício.

Indicações e contra-indicações

A NPC está indicada em todos os casos de falha de tratamento pela LECO. Cálculos com indicação primária de NPC são: cálculos de cistina (muito rígidos), cálculos coraliformes (são aqueles que ocupam grande parte do rim), cálculos maiores que 20 mm e cálculos complexos. Quando houver alterações anatômicas concomitantes, obstrução da junção ureteropiélica, estenose do infundíbulo ou divertículos calicinais – ou seja, alterações que dificultem a drenagem da via urinária, a nefrolitotomia percutânea permite o tratamento conjunto em um só tempo.

Cálculos calicinais inferiores maiores de 20 mm também devem ser tratados pela nefrolitotomia percutânea, pois a taxa de sucesso da LECO reduz-se progressivamente com o aumento do tamanho do cálculo.

Poucas são as contra-indicações da NPC. Na gestação e na vigência de sepse/pionefrose, deve ser realizada apenas a drenagem por meio de nefrostomia (orifício no rim para passagem de sonda), deixando o tratamento do cálculo para um segundo tempo. A presença de alteração na coagulação no sangue não contra-indica a NPC, desde que corrigida previamente.

Composição/ Tamanho / Tamanho do Cálculo

A nefrolitotomia percutânea está indicada em cálculos renais maiores que 2 cm, independente da composição do cálculo. Os cálculos de fosfato de cálcio (bruxita) e cistina apresentam melhores resultados com a NPC.

O número de punções varia conforme a anatomia renal, volume e localização dos cálculos. Não existe um limite para o número de punções.

Complicações

O paciente deve ser orientado quanto ao risco de possíveis complicações. Aqueles que por ventura recusem-se a receber transfusão sanguínea devem ser esclarecidos quanto ao risco de sangramento.

É a complicação mais freqüente, associada ao número de punções, volume dos cálculos e diâmetro do material cirúrgico usado.

Pacientes com múltiplas punções apresentaram maior queda no valor da hemoglobina (1,28 versus 2,32 g/dL) e necessitaram mais freqüentemente de transfusão (4,5% para uma punção, 7,8% para duas punções e 12,5% para mais de duas punções). A menor dilatação dos trajetos (≤ 22 F) também foi relacionada à menor queda nos níveis de hemoglobina.

O desenvolvimento de complicações intra-torácicas está freqüentemente associado ao acesso de cálices superiores (porção mais alta do rim e mais próxima do pulmão).

As complicações mais comuns são hidro (água ou soro no tórax) e pneumotórax (ar entre o pulmão e a caixa torácica), podendo também ocorrer hemotórax (sangue no tórax). Quando utilizada a punção supracostal (acima das costelas), a incidência destas complicações aumenta.

Lesões

As lesões colônicas (intestino grosso), apesar de infreqüentes, devem sempre ser lembradas. Estas estão mais freqüentemente associadas à presença do cólon retrorenal (intestino que se projeta para trás do rim), cuja incidência aproximada é de 0,65%.

As lesões esplênicas (baço) são infreqüentes, estando geralmente associadas ao aumento do órgão. A sua ocorrência, assim como da lesão do fígado, acarreta sangramento volumoso, podendo ser necessária exploração cirúrgica.

Previamente à NPC, recomenda-se a realização de cultura de urina com intuito de identificar o germe e utilizar o antibiótico específico. O uso de antibiótico para evitar infecção é mandatório, porém não há vantagem de manter o antibiótico no pós-operatório.

A perfuração da pelve renal requer permanência da nefrostomia (sonda no interior do rim para drenar a urina) até que a resolução seja confirmada por meio de exame específico.

Devido ao grande número de possíveis complicações associadas à cirurgia renal percutânea, principalmente relacionadas à formação do trajeto percutâneo e possivelmente ao diâmetro da bainha utilizada, há  alguns anos foi sugerida a utilização de vias de acesso mais finas, particularmente em crianças, cuja técnica é denominada minipercutânea. Bainhas de 14 a 20F têm sido utilizadas, associadas ao uso de ureteroscópio e fragmentação a laser com bons resultados em casos selecionados, com pouca massa calculosa. Essa técnica tem vantagens sobre a cirurgia percutânea convencional, com menor risco de sangramento, por exemplo. Em comparação com a cirurgia retrógrada, por ureterorrenoscopia flexível, oferece melhor chance de eliminação completa dos cálculos (principalmente para aqueles cirurgiões que não estão bem treinados para o método endoscópico flexível ou não dispõem de aparelho de laser potentes, que não é o nosso caso) e sem as limitações tão elevadas do custo de equipamentos. Alguns autores questionam os resultados da minipercutânea, visto que em algumas séries as complicações e benefícios não diferiram da cirurgia percutânea convencional. Aprofundando ainda mais esta discussão, recentemente os resultados da micropercutânea foram anunciados. Nesse procedimento é utilizada uma agulha de 4,85 F denominada All-seeing needle, com sistema endoscópico que permite fragmentação a laser. Porém muitas das indicações desse método coincidem com as da ureterorrenolitotripsia flexível a laser (tema do nosso próximo post), que é menos mórbida e com menor risco de complicações, o que torna o método percutâneo (ainda que com micropunções) questionável.