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Cólica renal é a dor paroxística em região lombar, aguda, com ou sem irradiação para região inguinal do mesmo lado secundária à obstrução ureteral (canal que liga o rim à bexiga) parcial ou total. A dor resultante é decorrente do súbito estiramento e distensão do ureter, pelve e cápsula renal causada pela violenta contração da musculatura ureteral sobre a zona obstruída pelo cálculo. Sangramento na urina está presente numa parcela bastante significativa dos pacientes (mesmo que microscópico, ou seja só detectado no exame de urina). Ardência ao urinar e vontade de urinar com frequência são muitas vezes decorrentes da irritação da bexiga ocasionada pela presença do cálculo em ureter inferior. Assim como a obstrução de qualquer órgão oco, a dor renal em cólica está frequentemente associada a náuseas e vômitos, gerando por vezes confusão com manifestações clínicas derivadas de outros órgãos abdominais (como estômago, intestino e útero nas mulheres), fazendo com que seja associada a uma vasta gama de doenças no seu diagnóstico diferencial.
Pacientes que não apresentam febre, taquicardia (batedeira) e não mostram sinais de sepses (infecção generalizada) podem ser manejados mais conservadoramente do que aqueles com sinais de infecção aguda, que em geral requerem avaliação e tratamento imediato. Coexistentes condições clínicas que podem complicar ou alterar a terapia deverão ser consideradas. Estas incluem rins solitários, gravidez, imunossupressão, diabetes, doenças cardíacas ou pulmonares e idade do paciente.
Desde que o diagnóstico clínico esteja claro, na ausência dos fatores complicadores como os citados anteriormente e se obtenha um controle adequado da dor, o paciente pode ser manejado clinicamente em domicílio sem a necessidade de internação hospitalar. Nessa situação, exames de imagem devem ser realizados para confirmar o diagnóstico e avaliar a possibilidade de eliminação espontânea do cálculo. Os pacientes deverão ser informados dos riscos de recorrência da dor e eventual necessidade de retorno ao hospital e deverão passar em consulta com um Urologista logo que possível. Internação hospitalar para eventual desobstrução está indicada aos pacientes incapazes de tolerar a hidratação oral, dor de difícil controle com analgésicos de uso habitual, dilatação do trato urinário progressiva ou infecção urinária concomitante.
A intervenção terapêutica inicial e imediata em pacientes com cólica renal é o alívio da dor. Os anti-inflamatórios e os analgésicos potentes derivados da morfina são, em geral, os medicamentos de escolha para uma boa analgesia. O incremento da hidratação na vigência da cólica renal pode auxiliar na eliminação de cálculos, no entanto, tende a levar a um aumento do desconforto do paciente e consequente utilização de mais analgésicos. Sendo assim, a hidratação abundante não é recomendada na fase emergencial, sendo reservada subsequentemente quando o controle da dor for alcançado e a confirmação diagnóstica da possibilidade de eliminação espontânea do cálculo confirmada.
Tratamento conservador dos cálculos urinários
Boa parte dos pacientes portadores de litíase renal são assintomáticos. Em geral, cálculos renais pequenos, medindo < 5 mm e não obstrutivos podem ser manejados clinicamente sem nenhum tipo de intervenção cirúrgica. No entanto, os pacientes devem ser estar cientes quanto ao risco eventual de cólica renal bem como medidas preventivas a serem adotadas. Determinadas profissões como pilotos de avião, motoristas de transportes públicos e militares, por exemplo, são candidatos ao tratamento intervencionista caso assim desejarem pelo risco de apresentarem cólica renal em situações que não permitam acesso rápido ao pronto atendimento ou que comprometam a precisão de seu trabalho em uma eventual crise. Investigação clínica e retorno periódico com urologista (em média a cada 6 meses) vão ser fortemente recomendados aos pacientes para melhor controle evolutivo da doença.
Há a possibilidade ainda, em se tratando de cálculos pequenos de ácido úrico no interior do rim, de se tentar a dissolução química dos mesmos com medicações que alcalinizam a urina, dentre elas o citrato de potássio via oral diário por um período médio de 6 meses e sempre com o acompanhamento periódico de um urologista. Como essas medicações necessitam de uso prolongado e podem causar desconforto gástrico, o que se vê na prática é uma baixa aderência dos pacientes a esse tipo de terapia.
Pacientes com cálculos ureterais pequenos (em média de até 5 mm), principalmente em posições mais próximas à bexiga e sem fatores complicadores (como alteração de função renal, dilatação moderada a grave do trato urinário, rim único, infecção urinária, imunossupressão ou diabetes), com fácil acesso aos serviços de emergência, que tenham controle satisfatório da dor com medicação via oral e que estejam dispostos a aguardar a possível eliminação espontânea do cálculo, são candidatos à tentativa de tratamento clínico. É para esse grupo de pacientes que surgiram, ao longo do tempo, algumas opções farmacológicas com o objetivo de facilitar a eliminação de cálculos – terapêutica médica expulsiva (TME). Estas medicações incluem anti-inflamatórios e relaxantes da musculatura lisa do ureter (os mais utilizados são os alfa-bloqueadores do tipo doxazosina e tansulosina). Porém, a resposta é variável para cada paciente e há estudos mais recentes que mostram que não houve diferença estatística em relação ao uso do placebo.
No próximo post, discutiremos os principais tratamentos intervencionistas para os cálculos urinários (renais ou ureterais) desde a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) até técnicas mais modernas e eficazes como a Ureterorrenolitotripsia Flexível à Laser (técnica capaz de evitar a temida cólica renal, quando o cálculo ainda se encontra no interior do rim).
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